Die neue Ausgabe ist seit 30. April 2009 im Bahnhofsbuchhandel und über Internetbestellung erhältlich.
08.04.2008
Wie man eine elektronische Datenbank in den Dienst der Gesundheit stellt / Das h-banking von Dr. Schaub und Roman Lim
"PROVOkant": Herr Dr. Schaub, Sie betreiben schon seit einiger Zeit eine Bank besonderer Art, eine Gesundheitsbank und nennen das health-banking. Unter banking versteht man landläufig Kreditgeben und Kreditnehmen. Welchen "Kredit" gibt bzw. nimmt man bei Ihrem h-banking?
Dr. Beat Schaub: Ja, wer das Wort Bank hört, denkt an Geldgeschäfte und damit an ein Geben und Nehmen. Letzteres trifft tatsächlich auch auf das health-, kurz: das h-banking zu, und zwar im wohlverstandenen Sinne. Der Begriff hängt mit dem Wort Datenbank zusammen und signalisiert, was wir hier tun: Wir dokumentieren Gesundheitsdaten in einer Internet- Datenbank. Diese ist so programmiert, dass Ärzte während der Sprechstunde ohne Zeitverzögerung patientenrelevante Daten eingeben und per Mausklick dieser Bank übermitteln, aber andererseits auch solche abrufen können. Dieses Programm erlaubt ihnen damit eine online-Auswertung der multizentrisch erfassten Daten. Damit können sie und alle am Banking Beteiligten Zusammenhänge erkennen, die bisher verborgen waren. Dies dient sowohl den betroffenen Patienten als auch den behandelnden Ärzten, nicht zuletzt aber auch den Krankenversicherungen, die ja schliesslich alle an gesünderen Bürgern und geringeren Gesundheitskosten interessiert sind.
Hat es ein Gesundheits-Banking bisher schon gegeben? Oder mussten Sie hier Pionierarbeit leisten?
Nun, es gibt schon Gesundheits-Datenbanken. Insbesondere in England werden viele medizinische Informationen zentral digital verwaltet. Es handelt sich aber dabei unseres Wissens nicht um Datenbanken, die, wie in unserem Falle, speziell für die Dokumentation von Behandlungsverläufen aus Hausarzt-Praxen programmiert wurden.
In diesem Sinne haben wir - ein Mediziner und ein Informatiker - in den letzten 10 Jahren in der Tat Pionierarbeit geleistet. Dass es bisher anderswo noch keine vergleichbare Datenbank gibt, ist ein Mangel und schwer zu begründen. Immerhin hat noch 2002 der damalige Präsident der Schweizerischen Ärztegesellschaft zusammen mit einem Gesundheitsökonomen eingestanden, dass es noch in keinem Land der Welt ein Gesundheitswesen gibt, das die Möglichkeit eines so genannten clinical benchmarking hat - mit anderen Worten: dass noch nirgends ein Computerprogramm entwickelt wurde, welches die Berechnung von Erfolgsquoten aus Sicht der Patienten erlaubte.
Wie sind Sie darauf gekommen, eine solche Datenbank zu entwickeln?
1997 fiel dazu der Startschuss. Damals begann ich zusammen mit einem Informatiker, eine Datenbank für meine Praxis zu entwickeln. Unser Ziel war es, alle meine Patientendaten zentral und digital verwalten zu können. Fünf Jahre später haben wir zusätzlich noch ein so genanntes benchmarking-tool entwickelt. Das erlaubte erstmals eine Art Querschnitt-Aufnahmen von Patienten-Zuständen (objektive Befunde plus subjektive Befindlichkeiten) zu machen. Aufgrund dieser Aufnahmen konnte ich nun immer ablesen und beurteilen, wie sich im Längsschnitt diese Zustände durch diese oder jene therapeutische Massnahme verändern. 2006 hat dann mein Partner für Informatik Roman Lim diese bislang nur innerhalb meiner Praxis genutzte Datenbank für das Internet programmiert. Motiv war nach wie vor, die Frage zu beantworten: Wie gut sind die eigenen Behandlungen wirklich, und wie können sie optimiert werden? Das war und ist sehr wichtig für unsere patientenorientierte Forschung.
Sie verwenden den Begriff "patientenorientiert" in Ihren Publikationen ziemlich oft. Was ist daran so neu? Hat sich nicht jede medizinische Behandlung von Menschen selbstredend am Patienten zu orientieren?
Das stimmt, doch ist die Realität leider eine andere. Die bisherige Denkweise der Schulmedizin, ihr Verständnis von Erfolg, orientiert sich aus historischen Gründen immer noch vorrangig an objektiven Kriterien. Nehmen Sie nur das Beispiel der Chemotherapie bei Krebs. Wir kennen genügend Fälle, bei denen die Patienten offiziell schon als erfolgreich behandelt gelten, wenn sich ihr Tumor von 15 mm Durchmesser auf 14 mm zurückgebildet hat. Dies auch dann, wenn eben diese Patienten wegen massiver Nebenwirkungen stark geschwächt sind und ob des starken Brechreizes und anderer Symptome nun zusätzlich Medikamente schlucken müssen. Eine patientenorientierte Denk- und (Be-) Handlungsweise hingegen beachtet Befindlichkeit und Lebensqualität der behandelten Menschen nicht weniger konsequent als die objektiv messbaren oder fotografierbaren Realitäten. Das ist aber bis heute leider nur selten der Fall.
Auch in der medizinischen Forschung?
Ich meine: Ja! Es wäre sicher interessant zu wissen, wie viele wissenschaftliche Studien der letzten 20 Jahre aus patientenorientierter Sicht durchgeführt wurden. In diesem Punkt verfüge ich über keine genauen Daten, da muss ich einfach schätzen: maximal 5%. Die restlichen 95% sind nach meiner Erfahrung rein auf objektive Fakten begrenzte Studien und liefern in der Hauptsache die Grundlage für die so genannten Guidelines in der Lehrmedizin. Diese Leitlinien vernachlässigen die Befindlichkeit der Patienten sträflich.
Und wie ist das gekommen?
Diese Tatsache hat offenbar einen philosophischen Hintergrund. Wahrscheinlich wurde im 18. Jahrhundert, also zu Beginn der mechanistischen, physikalischen und chemischen Denkweise auch die Sicht der so genannten Schulmedizin geprägt. Die Seele überließ man damals lieber den Pfarrern und später den Psychiatern. Die Aufteilung in einen Körperbereich und einen Seelenbereich hat dazu geführt, dass die Wissenschaft bis heute im alten Denkmuster verharrt und nur im sehr mechanisch verstandenen Körper der Menschen forscht. Dessen Befindlichkeit aber - seine seelische Seite nämlich - würdigt sie kaum.
Zurück zum h-banking: Welche Vorteile bietet die mit dieser Methode ermöglichte Verknüpfung objektiver und subjektiver Patientendaten für eine wirksame Therapie?
Der "matchentscheidende" Vorteil liegt ganz einfach in der Möglichkeit ihres immer aktuellen Vergleichs. Ein Beispiel: Falls sich jemand nach einer Behandlung schlechter fühlt, sich aber die Blutwerte gleichzeitig normalisiert haben, würde die Schulmedizin von einer erfolgreichen Behandlung sprechen. Das eben, weil sich ja die Laborwerte verbessert haben. Unser Blickwinkel aber ist inzwischen etwas anders: Nicht nur die Blutwerte müssen sich normalisieren, sondern auch die Befindlichkeit muss sich verbessern. Andernfalls können wir nicht von einem wirklichen Erfolg sprechen. Eigentlich hat es doch auf dem Gebiet von Krankheit und medizinischer Behandlung fast schon immer sowohl objektive Befunde als auch subjektive Befindlichkeiten gegeben.
Welche Ausagekraft haben diese beiden Seiten der Zustandsbeschreibung von Patienten? Und welchen Stellenwert lässt ihnen bisher die Schulmedizin zukommen?
Wie ich bereits angedeutet habe: Seit dem 18. Jahrhundert konzentriert sich die Schulmedizin in Anpassung an die meisten Wissenschaften vor allem auf objektiv nachweisbare Realitäten. Da subjektive Befindlichkeit objektiv nicht messbar ist, wurde diese in den Studien der letzten Jahrzehnte praktisch vollständig ignoriert. Dies geschah jedoch zu Unrecht. Denn die subjektiven Daten, also die Befindlichkeiten, haben keine geringere Aussagekraft als die objektiven, eben die Befunde. Natürlich gilt das nur, sofern man die "richtigen", d. h. die für die jeweilige Fragestellung relevanten Daten erfasst.
Ein health-banking aber wäre doch bisher schon möglich gewesen, zumindest im Hinblick auf die objektiven medizinischen Befunde.
Wie schon gesagt, es gibt bereits seit Längerem Datenbanken, in denen objektive Befunde dokumentiert werden. Aber das h-banking, wie wir es entwickelt haben, bietet den grossen Vorteil, dass von beliebig vielen Hausarztpraxen Daten ebenso einfach und schnell in den Computer eingegeben und aus diesem abgerufen werden können wie Geldzahlungen beim e-banking.
Wie läuft ein solches health-banking praktisch ab? Braucht der damit arbeitende Arzt dafür nicht gutes Einfühlungsvermögen, einen aufmerksamen, vertrauensvollen und vor allem partnerschaftlichen Kontakt zum Patienten, dem er immer auch hinreichend Gelegenheit geben muss, über seine Befindlichkeiten zu sprechen?
Sie haben Recht. Weil das so ist, absolvieren die meisten am h-banking beteiligten Ärzte eine zusätzliche komplementäre Ausbildung. Sie sollten jedoch vor allem über die notwendige Empathie verfügen. Wie dem auch sei: Hat ein Mediziner noch Schwierigkeiten mit einer partnerschaftlichen Beziehung zu seinen Patienten, kann er trotz allem schon in unser Netzwerk eintreten. Es bietet für die Patienten Fragebögen, auf denen sie ihre jeweilige Befindlichkeit ankreuzen bzw. vermerken können. Diese Daten müssen dann vom Arzt nur noch ins h-banking eingegeben werden.
Was "macht" der Computer mit den eingegebenen Daten?
Er speichert sie zentral und lässt sie entsprechend den jeweiligen Abfragen miteinander vergleichen. Gleichzeitig stellt er graphische Übersichten her, damit jeder Nutzer immer "auf einen Blick" über die Qualität aller erfassten Behandlungen informiert ist. Er berechnet die Erfolgsquoten und Kosten-Nutzen- Verhältnisse unserer Behandlungen und erlaubt auf diese Weise ein solides Online- Qualitätsmanagement.
Die Entwicklung des h-banking vollzog sich zeitlich parallel zu Ihrer Entdeckung des Eisenmangelsyndroms. War Letzteres eine Frucht dieser Methode oder verhielt es sich eher umgekehrt: Gaben die Erkenntnisse bei der Erforschung der Eisenmangelproblematik gleichsam zwingend Anlass, eine solche Verfahrensweise zu entwickeln und sich ihrer zu bedienen?
Beides ging Hand in Hand. Zuerst war aber sicher das Ei - nämlich die h-Datenbank. Wir haben sie nicht als Instrument zur Erforschung des Eisenmangelsyndroms entwickelt, sondern mit dem Ziel, Therapiemethoden aller Art darauf hin "abzuklopfen", wie wirksam und wie wirtschaftlich sie bei den unterschiedlichsten Erkrankungen sind. Im Zuge der damit verbundenen Beobachtungen fiel mir dabei schon vor über 10 Jahren auf, dass Menschen mit bestimmten Symptomen einen tiefen Ferritinwert aufweisen, ohne dass ich damals etwas hätte damit anfangen können. Erst nach 2000 haben wir uns speziell auf das Problem des Eisenmangels konzentriert und ein dafür geeignetes benchmarking-tool entwickelt. Mit diesem versetzten wir uns aber nicht nur in die Lage, die Wirksamkeit von Eisengaben bei Eisenmangel zu dokumentieren, sondern zum Beispiel auch die Effekte von Akupunktur bei Schlafstörungen oder die von homöopathischen Arzneien bei Hautausschlägen usw.
Können Sie anhand der Sicherung einer optimalen Eisentherapie veranschaulichen, welchen Nutzen das internet-gestützte hbanking bringt?
Ich will es versuchen.
Phase 1: Der Patient kommt in die Sprechstunde und klagt über Erschöpfungszustände und depressive Verstimmung mit Schlafstörungen. Es wird festgestellt, dass sein Eisenspeicher leer ist. Der Ferritinwert ist sehr niedrig, weitere fünf Laborparameter sind ebenfalls nicht in Ordnung. Dieser erste Querschnitt wird nun vom Computer erfasst, und er berechnet auf dieser Basis die individuell notwendige Menge an Eisen, die zu verabreichen ist. Die Behandlung kann beginnen.
Phase 2: Zwei Wochen nach Abschluss der Aufsättigung berichtet der Patient über die Entwicklung seiner Symptome. Wiederum werden die entsprechenden Laborwerte gemessen und im h-banking eingegeben. Dokumentiert werden allerdings nicht nur diese, sondern auch die Veränderungen der Symptome, und zwar vom Patienten bewertet nach fünf Kategorien: beschwerdefrei, deutlich besser, wenig besser, unverändert und schlechter.
Phase 3: Drei Monate danach findet eine erneute Kontrolle, ein so genanntes follow-up, statt, und zwar nach dem gleichen Muster wie bei Phase 2. Jetzt berechnet das Computerprogramm die notwendige Menge an Eisen, die der betreffende Patient künftig pro Jahr braucht, um einen Rückfall zu vermeiden. Das ist das ganze Einmaleins.
Welche Voraussetzungen müssen für eine Nutzung des h-bankings in den Arztpraxen geschaffen werden?
Es reicht, wenn ein Arzt über einen Computer mit Internet-Anschluss verfügt. Dann kann er sich für eine Teilnahme am h-banking anmelden. Nach einer entsprechenden Kurz- Ausbildung erhält er die Zugangsdaten für das h-banking und kann mit den Eingaben beginnen.
Wie viele Ärzte oder gar Kliniken nutzen bislang Ihr h-banking?
Bisher sind es 36 ärztliche Eisenzentren in 4 europäischen Ländern. Seit Neuestem gibt es ferner 60 afrikanische Kollegen, die im Zusammenhang mit der Eisentherapie ebenfalls am h-banking teilnehmen möchten. Eisenmangel ist in Afrika ein gravierendes Problem, dem wir begegnen wollen.
Dieses Gesundheitsbanking wirkt trotz dieses beachtlichen Starts bislang nur in begrenztem Rahmen. Wäre sein Effekt nicht viel größer, wenn wesentlich mehr Therapeuten daran teilnähmen und diese Bank mit Daten „fütterten“, mithin deren "Kreditfähigkeit" erhöhten?
Selbstverständlich. Je mehr Daten in dieser Bank gespeichert sind und miteinander verglichen werden können, umso besser. Schließlich haben wir nicht nur ein Programmtool für die Behandlung von Eisenmangelpatienten entwickelt, sondern auch für die Arbeit mit komplementären Therapiemethoden. Entsprechende Programme werden wahrscheinlich noch in diesem Jahr aktiviert und eröffnen dann auch nichtärztlichen Therapeuten die Möglichkeit, die Vorteile des h-bankings zu nutzen.
Welchen Einfluss hat das h-banking auf die Beziehungen zwischen den daran beteiligten Ärzten? Könnte es durch Verlagerung der Kommunikation auf das Internet zu einem Abbau der persönlichen Kontakte kommen?
Durch das h-banking werden Kontakte geknüpft und nicht abgebaut. Kollegen mit denselben Interessen schliessen sich zusammen und dienen gemeinsam dem Patientenwohl. Es handelt sich um eine neuartige Kommunikation unter Ärzten. Wir müssen uns nicht mehr wie früher auf Schätzungen verlassen, sondern stützen unser Tun auf exakt erfasste Tatsachen und diskutieren über gut dokumentierte Beobachtungen. Seit wir über die Basis der zweifellos wichtigen ärztlichen Erfahrungen, Vermutungen und Schätzungen hinausgehen und uns auf online erfasste Realitäten stützen können, haben wir einen Riesenschritt getan. Die Technologie hat unsere persönlichen Kontakte nicht ersetzt, sondern qualifiziert.
Herr Dr. Schaub, danke für das ausführliche Gespräch!
