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Prof. Dr. med. Andreas Huber, Kantonsspital Aarau, Schweiz, 08.04.2008
Fragen an die Referenten
"PROVOkant": Herr Prof. Huber, Sie beschäftigen sich seit Jahren mit dem Problem des Eisenmangels. Dabei haben Sie u. a. nach Laborparmetern gesucht, die einen funktionellen Eisenmangel früh erkennen lassen. Wie erfolgreich war bisher diese Suche?
Uns interessierten vor allem verschiedene Krankheiten mit "kleinen roten Blutzellen" (mikrozytäre Anämie), darunter besonders die Eisenmangelanämie und die Thalassämie (Mittelmeer-Anämie). Wir wissen allerdings auch, dass Eisenmangel in verschiedenen Phasen schon Symptome verursachen kann, bevor eine Anämie auftritt. Zink-Protoporphyrin (ZnPP) ist unter anderen ein Parameter, der bei einem funktionellen Eisenmangel ansteigt - in den meisten Fällen bereits vor dem Auftreten einer Anämie. Der Test ist nicht neu, sondern - aus welchen Gründen auch immer - nur etwas in Vergessenheit geraten.
Können Sie unseren Lesern erklären, wieso in diesem Zusammenhang das Zink-Protoporphyrin (ZnPP) im Blut bestimmt wird? Welche Funktion hat es, und welchen Stellenwert messen Sie ihm bei?
Wenn im Körper das Eisen knapp wird, sucht dieser nach Alternativen. So wird das 2-wertige Zink-Ion anstelle von Eisen (Fe2+) in den Porphyrinring des Hämoglobins eingebaut (Hämoglobin ist der Blutfarbstoff, der den lebensnotwendigen Sauerstoff durch die Blutbahnen transportiert). So entsteht das so genannte Zink-Protoporphyrin quasi als Ersatzprodukt für das reguläre Hämoglobin. Dies nach dem Motto: Besser als gar nichts! Das ZnPP scheint dafür geeignet zu sein herauszufinden, ob vorliegende Symptome durch Eisenmangel verursacht werden oder nicht, auch wenn keine Anämie vorliegt.
Angenommen, das ZnPP erweist sich als zuverlässiger diagnostischer Parameter: Ist jetzt die Messung dieses Blutwertes bereits validiert, also für alle prüfenden Laboratorien gültig? Mit anderen Worten: Erhält man überall die gleichen Resultate?
Es handelt sich beim ZnPP um einen relativ einfachen Test. Er ist schon bestens validiert. Die Resultate streuen nur wenig, da es sich nicht um einen so genannten Antikörpertest handelt, der z. B. bei der Ferritin-Diagnostik eingesetzt wird und naturgemäß über eine grössere Streuung verfügt. Natürlich gibt es wie bei jedem Test Interferenzen sowie Bedingungen, die eingehalten werden müssen.
Die Iron-Code-Forschung hat vor wenigen Tagen entdeckt, dass bei der Messung insbesondere von hohen Ferritinwerten verschiedene Laboratorien auch unterschiedliche Werte ausweisen. Die Differenzen betragen sogar bis zu 100 ng/ml. Trotzdem behaupten alle Laboratorien, nach denselben Standards zu arbeiten. Der Ferritinwert galt bis anhin als validiert. Stimmt Sie dies nachdenklich?
Nein, eigentlich gar nicht! Zum einen variieren verschiedene Ferritin-Tests aus technischen Gründen, ohne dass dabei ein Messfehler vorliegen würde. Zum andern geht es hier um die Frage des „Normal“-Wertes. Bei Studien, die Normalwerte festlegen, kommt es sehr darauf an, wie „Normal“ definiert wird und wer demzufolge in die Studie aufgenommen wird und wer nicht. Viele Frauen fühlen sich selbst mit leeren Eisenspeichern, ja sogar schon mit leichtem (bzw. latentem) funktionellen Eisenmangel völlig gesund, während andere bei gleichen Werten schon Symptome aufweisen. Und letztlich richtet sich der zu wählende Cut-off (Übergang von normal zu krankhaft) immer danach, welche Fragen man bei einem Patienten bzw. einer Patientin zu beantworten versucht. Es gibt also keinen universellen Wert, der für alle Fragen (Situationen) passt. In der Schulmedizin ist es zudem so, dass der Wissenstand ständig mit neuen soliden Methoden überprüft und, falls erforderlich, angepasst wird. Hinsichtlich des Problems Eisenmangel wird das offensichtlich notwendig sein.
Sehen Sie eine Möglichkeit, die Ferritinmessung zu optimieren? Es kann ja nicht angehen, dass Hausärzte, wenn sie eine Entscheidung über die Behandlung ihrer Patienten treffen wollen, sich auf Messresultate stützen müssen, von denen sie nicht wissen, ob sie wirklich stimmen!
Die Messresultate stimmen nach meinen persönlichen Erfahrungen in den meisten Fällen. Es hat vielmehr etwas mit der Beurteilung zu tun. Sicher wird man künftig den unteren Normalwert etwas anheben und differenzierter betrachten müssen. So wird dieser Wert meines Erachtens z. B. bei Schwangeren höher liegen müssen als bei nicht schwangeren Frauen. Auch müssen zusätzlich vorliegende Krankheiten wie Entzündungen, Infektionen und Leberstörungen in die Beurteilung mit einbezogen werden. Denn diese heben den Ferritinwert an und machen ihn zur Beurteilung eines Eisenmangels unbrauchbar. Auch ist es wichtig, weitere Tests wie ZnPP und CRP u. a. zur Beurteilung des Eisenstatus heranzuziehen, um einen funktionellen Eisenmangel feststellen zu können und nicht nur via Ferritin leere Eisenspeicher zu diagnostizieren. Damit wird die Diagnostik sensitiver und spezifischer. Das heißt: Man verpasst niemanden, der krank ist, und man behandelt niemanden, der es nicht braucht oder eine andere Störung hat. Zu guter Letzt muss bei jeder labormäßigen, aber auch klinischen Beurteilung die Vortestwahrscheinlichkeit betrachtet werden. Man muss also fragen: Wie hoch ist die Wahrscheinlichkeit, dass die vorliegenden Symptome tatsächlich durch Eisenmangel verursacht sind? Zusammen mit relevanten Laborresultaten kann dann die letztliche Wahrscheinlichkeit eines Eisenmangels eruiert werden. Der gleiche Ferritinwert kann eine ganz unterschiedliche Bedeutung haben.
